姓 名
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性 别
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出生年月
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民 族
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所学专业
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医学学历
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取得学历
年 月
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有效身份证件号码
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报考类别
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试用机构
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名称
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地址
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邮编
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登记号
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法定代表人
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试用起止
时 间
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( )年( )月至( )年( )月
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主要试用
岗位(科室)
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岗位(科室)
名称
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带教老师评价
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带 教 老 师
医师执业证书号码
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带教老师签字
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合格
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不合格
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试用机构
考核意见
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合格 ( ) 不合格( )
单位法人代表/法定代表人签字:单位公章
年 月 日
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注:
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1. 本表黑线上方由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写,可另附页。
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姓 名
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性 别
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民 族
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医学学历
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所学专业
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取得学历
年 月
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报考类别
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有效身份证件号码
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工作机构
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名称
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地址
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邮编
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登记号
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法定代表人
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工作起止
时 间
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( )年( )月至( )年( )月
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主要工作
岗位(科室)
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岗位(科室)
名称
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带教老师评价
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带 教 执 业
医师执业证书号码
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带教老师签字
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合格
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不合格
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工作机构
考核意见
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合格 ( ) 不合格( )
单位法人代表/法定代表人签字: 单位公章
年 月 日
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注:
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1.本表黑线上方由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写,可另附页。
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